为香港个人医疗保险市场缔造可持续的价值

2019年5月29日 年月日
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面对香港人口急剧老化,以及随着社会变得富裕而对更佳的医疗服务有需求,个人医保的普及程度必然继续上升。虽然现时有众多保险公司参与个人医保市场并提供多种产品选择,市场迅速发展的背后却仍有不少隐憂。

一项研究报告显示,在仅受个人医保保障的住院病人当中,约有43%仍于公营医院接受治疗,反映消费者对购买和仗赖个人医保对自身医疗保障的信心不大。这不但损害个别消费者的利益,亦可能局限了个人医保对整体医疗融资的辅助角色,妨碍推动私营医疗市场的发展以满足日益增长的医疗服务需求。

消费者对个人医保的期望落差

消费者往往带着期望购买个人医保,例如期望个人医保可以应付他们可能需要的医疗服务开支,以及可持续受到保障。然而,消费者委员会(消委会)的投诉个案显示,儘管消费者在购买个人医保的不同阶段中遭遇的问题不尽相同,但整体而言他们对个人医保所提供的保障缺乏确定性,以及对持续获得保障的期望未能实现,这种期望落差导致希望从购买个人医保以享安枕无憂的消费者产生不满及憂虑。

为瞭解这种期望与现实之间的明显差距,消委会就香港的个人医保市场进行深入研究,评估消费者对个人医保的满意程度和他们对保险产品的保障範围的理解及认识,并找出限制消费者投保以及保险公司向保单持有人支付赔偿责任的潜在不公平条款及程序。研究显示有若干因素能影响个人医保的可及性,延续性及其保障的确定性,不利个人医保市场长远发展。

建议

本报告中揭露的问题可分为两大重点:(一)消费者对其购买的个人医保所提供的保障的期望与他们实际可享有的保障存在的落差;及(二)个人医保缺乏可延续性。以下14项建议是经过严谨研究的成果;研究涵盖到消费者主要关注的问题、市场当前提供的产品、其他选定地方的监管措施以及各持份者对建议的可行性和实用性的意见。

缩窄消费者对个人医保保障的期望与他们实际可享有的保障存在的落差

  • 统一重要合约条款的定义 ─ 本会建议监管机构应考虑为重要的合约条款订立标準定义,并强制要求所有个人医保产品跟随。
  • 改善投保申请表的设计使问题具体化 ─ 监管机构应订立合适的指引,订明保险公司的投保申请表的问题必须充分具体及明确,并列明有关需披露资料的期限。
  • 于公开平台上提供保单合约样本 ─ 保险公司应透过可轻易又方便接触到的渠道提供保单合约样本,例如除了透过热线查询,亦应上载于公司网页供消费者阅览。
  • 提升与更改保单合约内容、保障及保费相关条款的透明度 ─ 本会建议保险公司不时向保单持有人提供有关保费的更新资料及调整保费的客观理据。另外,有关保险公司保留单方面修改合约条款及进行重新核保的权利,应并列于所有「保证续保」的语句及清楚向潜在保单持有人解释。
  • 以书面及浅白用语提供解释 ─ 本会建议,应强制保险公司以书面及浅白用语向消费者/保单持有人提供有关个人医保申请及索偿决定的解释。
  • 披露个人医保的市场及与投诉相关的数据 ─ 监管机构及各投诉途径应定时发布与个人医保相关的投诉数字及市场数据,例如整体保费收入、个人医保产品的数目、保单数目等。
  • 加强「合理及惯常」收费的参考资料来源的透明度 ─ 保险公司用以釐订「合理及惯常」收费的因素应清楚于保单合约上列明;同时,若保险公司引用此条款作出部分赔偿的决定时,应向保单持有人解释。
  • 为非紧急医疗服务提供预先批核服务 ─ 本会认为监管机构应鼓励保险公司就可选或非紧急的疗程提供预先批核服务,以及就该服务的回覆时间订立服务承诺。
  • 加强保险中介人的培训及改善行政程序 ─ 保险公司应为保险中介人及/或前线员工提供持续及与个别产品的特色相关之培训,务求保险从业员与消费者/保单持有人对保单的认知和理解一致,并加强他们之间的沟通以期减少争议。
  • 加强消费者教育 ─ 本会建议消费者教育应涵盖保险的概念,例如重要合约条款的实质意义,签署保单合约前应获取及理解的资讯,以及消费者寻求资讯、解释及可申诉的权利。

提升个人医保的延续性

  • 调高投保年龄上限 ─ 本会建议保险公司上调个人医保的投保年龄上限,以增加年长消费者购买个人医保的机会。
  • 为非主要保障项目的升级提供退出选择 ─ 保险公司在续保时应提供维持现状的选项,让产品对保单持有人而言合乎预算,尤其是在增加属非主要的保障项目时,可让保单持有人有退出选择。
  • 为投保前未知的已有病症提供保障 ─ 本会建议保险公司应承保投保前未知的已有病症,他们可就此设立等候期。假若保险公司将投保前未知的已存在病症订为不保事项,他们便须向潜在的保单持有人清楚解释相关条款。
  • 不作重新核保 / 提高重新核保政策和条件的透明度 — 本会认为最理想的做法是实施一次性核保来取代现时每年核保,让个人医保能提供真正的长期保障。若保险公司认为进行重新核保属不可避免,与该安排的有关资讯应于保单合约中清楚列明及于潜在保单持有人签订保单合约前清楚说明。

报告全文(只备英文版)可按此下载。