香港医学会
精神健康研讨会
从消费者角度看精神病人的医疗保障
刘燕卿总干事
消费者委员会
二零零八年一月十一日
近年大家除了注重生理健康，亦加强了关注心理健康。香港生活节奏急速紧张，不少人都受情绪病困扰，需要接受门诊服务，而一些比较严重的精神病患者，更加需要长期医疗。
保障范围多不包精神病
现时香港大部分的普通科门诊服务都是由私家医生提供，费用则由市民私人承担。由于消费者对医疗服务的要求日渐提高，加上医疗费用高昂，很多市民都会购买医疗保险。
与其他保险计划一样，医疗保单在设定承保项目的同时，亦订下了不受保障的项目，称为「除外责任」(excludedliability)。其中，精神病就是一般医疗保险常见的「不保项目」。不受保的精神病患，多包括：神经失常、因神经错乱引致损伤、精神变态、神经官能症、厌食症、精神分裂、行为失常、老人痴呆症、帕金逊症等。藉得关注的是，一些常见的、较轻微的情绪病，例如神经衰弱、抑郁失眠、焦虑，亦可能属不受保的精神病患。
本会曾接获投诉：投诉人为外籍佣工购买了医疗保险，其后佣工身体不适往医生求诊，并向保险公司索偿，但保险公司拒赔，原因是医生诊断指外籍佣工神经衰弱。
南华早报在去年7月，比较5间主要保险公司的医疗保险计划，发现大部分计划的保障范围均不包括精神病。
本会职员亦在去年12月，以消费者身份致电8间保险公司，表示欲替患有神经衰弱的家人购买医疗保险，查询有关精神病和其他疾病的保障情况，结果：
- 1间公司表示完全不受保；
- 6间公司表示凡精神病导致的疾病或已存在的疾患不受保，其他疾病受保，但有4间公司表示需先进行核保，即病征审批；有2间公司则表示只提供住院保障，不包括门诊保障；
- 1间表示精神病不受保，其他普通门诊和住院亦不受保，但建议替该患有神经衰弱的家人购买人寿保险，以保障其他家人。
综合调查结果，精神病或因精神病导致的疾病通常是不受保的，其他疾病亦可能需经过审批才能厘定保障范围。
除此之外，已存在病患(pre- existing conditions)，亦是医疗保单必具的不保项目。此条款大致说明，保险公司不会赔偿受保人在受保前已患有的伤病所衍生的治疗费用，目的是防止有人得知患病后才投保，骗取赔偿金。换句话说，投保前已患情绪病或精神病的话，保险公司有较大机会拒绝赔偿，因为个别疾病是否因情绪病引发，实在很难客观判断。
精神病患者投保难
在众多不同的保险计划中，医疗保险似乎是风险较高，利润相对较低的一种。因此，保险公司在审批其视为高风险的投保人的保单时，显得特别谨慎。
在这种情况下，长者、长期病患者，包括精神病患者，经常被保险公司拒绝承保。即使这些人士成功购得医疗保险，保单条款也会较严苛，同时供款额亦往往因附加保费而变得高至令消费者难以负担。
本会亦曾接获投诉，在保单断保后表示欲再续保，但保险公司检阅其过往住院纪录后，知道其出院前曾见精神科医生，即以此为由拒绝替其续保。另一位投诉人在告知保险公司曾因精神紧张往精神科医生求诊后，便被拒保，亦没有向投诉人解释原因。
切勿隐瞒病历
上述种种，都可能造成某些投保人萌生隐瞒病历的意图，但本会呼吁，切勿在投保时刻意隐瞒病历。
由于投保人较保险公司更了解自己的健康状况，针对这种资讯不对称(Infor mation As ymmetr y)情况，保单或投保书上会附有一条失实陈述(Misrepresentation)的条款。若投保人填写投保书或索偿时，作出不实的声明，例如隐瞒病历，保险公司有权拒赔，甚至退回已收保费，终止保单。即使漏
报的病历与索偿的病患没有直接关系，保险公司也可一并拒赔。
因此，消费者千万不要担心被拒保或保费被调高而隐瞒病历。为保障本身的利益，消费者填写投保申请书时，应仔细列明以往各大小病历，神经衰弱等情绪病亦应填报，让保险公司有足够资料评估风险。若消费者不接受保险公司的附加保费或不愿承保的疾病，可向其他保险公司查询资料，进行比较，再作决定。反之，若怕被拒保或增加保费而隐瞒病历，到索偿时才发现得不到赔偿，更加得不偿失。
雇主可帮忙
香港医学会2005年的调查发现，6成受访医生表示曾遇上被诊断患上精神病的病人要求，在保单改填其他病症。这显示精神病患者在社会上受到某程度的歧视，患者既担心雇主知道他们有精神病，亦忧虑无法取得保险赔偿。
精神病并非不治之症，经治疗后康复便不会影响工作表现。雇主宜采取开放、包容的态度，鼓励有情绪问题的雇员求诊。另一方面，雇主购买团体医疗保险时的议价能力比独立消费者高，可要求保险公司「度身订造」保单，包括将精神病列入受保范围，增加员工的保障。
保险公司宜增加对精神病的保障
与其他生理性病症一样，精神病，尤其是一些轻微的情绪病，同样可透过合适的治疗康复。保险公司实不宜一刀切将所有精神病症列入不承保范围，令消费者未能获得相关医疗开支的保障。
对曾患精神病的人士完全拒绝承保，有违企业社会责任，更加有违保险为社会提供风险分摊的功能，令部分人未能获得医疗保障，无法负担私家医生的诊金而留在公立医院，间接增加公营医疗系统的负担。一些病人甚至因此而不去寻求治疗，令病情加深。
政府的角色
政府在推动医疗保障方面，亦扮演一个十分重要的角色。在未来医疗融资方案中，假如政府最终强制全民购买医疗保险以解决问题，消委会认为有需要确保没有市民，包括长期病患者(例如精神病患者)
、长者、低收入等高危人士，会因被保险公司拒诸门外，而买不到医疗保险。
消委会期望未来的全民医疗保险计划，不会只保障无病的市民；更期望政府在考虑相关政策时，就医疗保险产品的承保范围进行规管，以切合对医疗服务有不同需要的人士，也可以得到保障。
投保心得
在总结前，我想跟大家分享一些投保的心得：
- 医疗保险最多只赔偿实际的医疗支出，多买也不会多赔，故宜先看看是否已有其他保障(例如公司的团体医疗保险)，衡量保障是否足够。
- 最好在投保前取得保单条款，细看计划所保障及不保的事项，不明白应向保险公司查询。
- 保单条款含很多专业及医学用辞，消费者不妨索取保单的中文译本，以帮助理解保单的内容。
- 留意保额及保费是否合符本身的需要及负担能力。
- 善用保单审阅期，详阅保单条款，消费者有权在审阅期内将保单退回保险公司取消保险计划，并取回已缴保费。
- 受保人年龄渐长或曾索偿，保险公司仍会续保，但通常会提高保费。若断保后欲再投保，则有机会被拒，断保前宜考虑此点。
总结
消委会期望保险业界积极考虑将精神病列入受保范围，而按风险计算的附加保费亦要合理，充分考虑受保人的负担能力。在涵盖精神病的个人医疗保险计划变得普遍之前，雇主应出一分力，在购买团体医疗保险计划时，考虑要求保险公司将精神病列入受保范围。
谢谢!