為香港個人醫療保險市場締造可持續的價值

2019年5月29日 年月日
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面對香港人口急劇老化,以及隨著社會變得富裕而對更佳的醫療服務有需求,個人醫保的普及程度必然繼續上升。雖然現時有眾多保險公司參與個人醫保市場並提供多種產品選擇,市場迅速發展的背後卻仍有不少隱憂。

一項研究報告顯示,在僅受個人醫保保障的住院病人當中,約有43%仍於公營醫院接受治療,反映消費者對購買和仗賴個人醫保對自身醫療保障的信心不大。這不但損害個別消費者的利益,亦可能局限了個人醫保對整體醫療融資的輔助角色,妨礙推動私營醫療市場的發展以滿足日益增長的醫療服務需求。

消費者對個人醫保的期望落差

消費者往往帶著期望購買個人醫保,例如期望個人醫保可以應付他們可能需要的醫療服務開支,以及可持續受到保障。然而,消費者委員會(消委會)的投訴個案顯示,儘管消費者在購買個人醫保的不同階段中遭遇的問題不盡相同,但整體而言他們對個人醫保所提供的保障缺乏確定性,以及對持續獲得保障的期望未能實現,這種期望落差導致希望從購買個人醫保以享安枕無憂的消費者產生不滿及憂慮。

為瞭解這種期望與現實之間的明顯差距,消委會就香港的個人醫保市場進行深入研究,評估消費者對個人醫保的滿意程度和他們對保險產品的保障範圍的理解及認識,並找出限制消費者投保以及保險公司向保單持有人支付賠償責任的潛在不公平條款及程序。研究顯示有若干因素能影響個人醫保的可及性,延續性及其保障的確定性,不利個人醫保市場長遠發展。

建議

本報告中揭露的問題可分為兩大重點:(一)消費者對其購買的個人醫保所提供的保障的期望與他們實際可享有的保障存在的落差;及(二)個人醫保缺乏可延續性。以下14項建議是經過嚴謹研究的成果;研究涵蓋到消費者主要關注的問題、市場當前提供的產品、其他選定地方的監管措施以及各持份者對建議的可行性和實用性的意見。

縮窄消費者對個人醫保保障的期望與他們實際可享有的保障存在的落差

  • 統一重要合約條款的定義 ─ 本會建議監管機構應考慮為重要的合約條款訂立標準定義,並強制要求所有個人醫保產品跟隨。
  • 改善投保申請表的設計使問題具體化 ─ 監管機構應訂立合適的指引,訂明保險公司的投保申請表的問題必須充分具體及明確,並列明有關需披露資料的期限。
  • 於公開平台上提供保單合約樣本 ─ 保險公司應透過可輕易又方便接觸到的渠道提供保單合約樣本,例如除了透過熱線查詢,亦應上載於公司網頁供消費者閱覽。
  • 提升與更改保單合約內容、保障及保費相關條款的透明度 ─ 本會建議保險公司不時向保單持有人提供有關保費的更新資料及調整保費的客觀理據。另外,有關保險公司保留單方面修改合約條款及進行重新核保的權利,應並列於所有「保證續保」的語句及清楚向潛在保單持有人解釋。
  • 以書面及淺白用語提供解釋 ─ 本會建議,應強制保險公司以書面及淺白用語向消費者/保單持有人提供有關個人醫保申請及索償決定的解釋。
  • 披露個人醫保的市場及與投訴相關的數據 ─ 監管機構及各投訴途徑應定時發布與個人醫保相關的投訴數字及市場數據,例如整體保費收入、個人醫保產品的數目、保單數目等。
  • 加強「合理及慣常」收費的參考資料來源的透明度 ─ 保險公司用以釐訂「合理及慣常」收費的因素應清楚於保單合約上列明;同時,若保險公司引用此條款作出部分賠償的決定時,應向保單持有人解釋。
  • 為非緊急醫療服務提供預先批核服務 ─ 本會認為監管機構應鼓勵保險公司就可選或非緊急的療程提供預先批核服務,以及就該服務的回覆時間訂立服務承諾。
  • 加強保險中介人的培訓及改善行政程序 ─ 保險公司應為保險中介人及/或前線員工提供持續及與個別產品的特色相關之培訓,務求保險從業員與消費者/保單持有人對保單的認知和理解一致,並加強他們之間的溝通以期減少爭議。
  • 加強消費者教育 ─ 本會建議消費者教育應涵蓋保險的概念,例如重要合約條款的實質意義,簽署保單合約前應獲取及理解的資訊,以及消費者尋求資訊、解釋及可申訴的權利。

提升個人醫保的延續性

  • 調高投保年齡上限 ─ 本會建議保險公司上調個人醫保的投保年齡上限,以增加年長消費者購買個人醫保的機會。
  • 為非主要保障項目的升級提供退出選擇 ─ 保險公司在續保時應提供維持現狀的選項,讓產品對保單持有人而言合乎預算,尤其是在增加屬非主要的保障項目時,可讓保單持有人有退出選擇。
  • 為投保前未知的已有病症提供保障 ─ 本會建議保險公司應承保投保前未知的已有病症,他們可就此設立等候期。假若保險公司將投保前未知的已存在病症訂為不保事項,他們便須向潛在的保單持有人清楚解釋相關條款。
  • 不作重新核保 / 提高重新核保政策和條件的透明度 — 本會認為最理想的做法是實施一次性核保來取代現時每年核保,讓個人醫保能提供真正的長期保障。若保險公司認為進行重新核保屬不可避免,與該安排的有關資訊應於保單合約中清楚列明及於潛在保單持有人簽訂保單合約前清楚說明。

報告全文(只備英文版)可按此下載。