医保索偿遭拒原因何在?

2011年6月15日 年月日
《选择》月刊
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医保索偿遭拒原因何在?

香港人口老化问题日趋严重,为香港公共医疗体系带来沉重压力。部分专科门诊动辄要轮候数月以至数年之久。市民要病向浅中医,或许要取道于私家医院。为应付私立医院收费,避免霎时间要支付庞大的医疗费用,很多市民都会选择购买医疗保险,为自己留一份保障。然而,是否购买了保险,按时缴交保费,便可以安枕无忧,得到自己所想的保障?究竟消费者于购买医疗保险时,应该如何自处自保?今期的几个个案,也许能为读者带来一点啓示。

个案一:入住医院被指不符 「医院」定义

陈先生于2004年向A保险公司购买医疗保险合约,并定期缴付保费。2009年间,陈先生于甲公营医院完成了足踝手术后,被转至乙公营医院继续接受治疗。他其后向保险公司申请住院保障赔偿但被拒,理由是乙公营医院并不符合保单中对医院的定义。陈先生认为不合理,遂到本会投诉。陈先生并称曾于2005年入住该医院后申索赔偿被拒,后经本会调解获得赔偿,他不明白为何今次又被拒绝索偿。

跟进

本会收到投诉后联络相关保险公司。获回复称由于陈先生入住的乙公营医院并不符合保单中「医院」的定义,所以未能作出赔偿。该公司并解释2005年接受陈先生的索偿申请乃酌情处理,并不表示同意该医院符合该公司保险合约内对「医院」的定义。根据其保险合约,「医院」的定义须符合下列所有条件:1)主要向住院病人提供伤病医疗护理;2)设有诊断仪器和提供进行各项主要手术的设施;3)有24小时护理服务;及4)至少有一名驻院医生。另外,「医院」并不包括疗养院、戒酒或戒毒所、康复院或类似机构。本会将保险公司的回复转告陈先生后,再没收到进一步跟进的要求。

个案二:被指没披露重要事实 索偿遭拒

张先生于2009年初与B保险公司签订医疗保险合约。2009年中,张先生身体出现毛病,于医院进行了一项肿瘤切除手术。手术后,张先生将相关文件交到保险公司申请赔偿但被拒,理由是张先生没有于投保时披露重要事实,保险公司并且取消其保险合约。而该项重要事实为张先生于2008年曾被诊断患有高脂血症及曾因肠胃炎求诊。

张先生认为保险公司的理据牵强。他质疑若然高脂血症及肠胃炎是「重要事实」,为何不在投保申请书中列明要求申报?他并称他于一大型公共交通机构任职司机,每年需要通过公司安排的身体检查,但从未被通知身体出现重要毛病。张先生表示并没有刻意隐瞒病历,认为高脂血症及肠胃炎,和一般的肥胖症、伤风感冒等无分别,不应是保险公司拒赔的理由。他亦不满保险公司于取消保险合约后,要扣除成本,只退回部分保费。

跟进

收到投诉后,本会随即联络相关保险公司。保险公司经调查后回复投诉人,坚持张先生没披露的病历为「重要事实」,这因素增加了保险公司的风险,对核保有实质影响,所以即使与申索赔偿的病症无关,仍然维持拒赔的决定。经过几番调解没结果后,张先生表示会自行循法律途径追讨。

个案三:入院检查被拒赔

李先生自2001年起向C保险公司购买住院及医疗保险合约。2009年中,李先生感身体不适,经专科医生诊治多时未见好转,且有恶化迹象。最后接受专科医生意见,入院观察及接受磁力共振检查,以便找出病源。惟李先生其后向保险公司申索赔偿被拒,理由是该磁力共振检查可于门诊进行,并没必要入院进行,而入院观察亦非李先生所患病症之惯常诊疗方法。李先生得悉保险公司拒赔的理由后感到十分不满。他认为他只是依从专科医生的建议入院检查,而且他的病症已诊治多时,病况更于两三天内急速恶化,他没理由拒绝专科医生的建议及检查安排。

跟进

本会收到投诉后联络相关保险公司,该公司回复谓会再调查该索偿个案。约两星期后,保险公司通知本会,表示由于李先生已向保险索偿投诉局立案投诉,故他们要等待保险索偿投诉局的调查结果再作处理。本会欲再联络李先生不果,遂将保险公司回复副本寄送李先生,李先生其后没有再要求跟进。

个案四:宣称「终身保障」 住院计划却被中途终止

黄先生于2005年向D保险公司购买了一份包括人寿、意外、危疾及住院的保险合约。五年来黄先生都按时缴交保费,未有索偿。惟于2010年他接到保险公司通知,表示保单合约中的住院计划已被终止,黄先生可选择购买另一新住院计划。黄先生比较了新旧住院计划的内容后,发觉只是大同小异,但保费却增加了约$1,000。他觉得这做法对消费者不公平,认为保险公司违反合约精神,他表示当初的宣传单张中,清楚列明「终身保障」、「保证可续保至100岁」的字眼,而按年龄层计算的保费表亦随单张附上。他是基于该宣传单张及随附的保费表,才决定购买该产品。但最后住院计划却被取消,而新计划的保费却大幅增加$1,000。他愤而要求保险公司将整份包括人寿、意外、危病及住院的保险合约取消,却被保险公司拒绝。他不满交了五年的住院计划保费付诸东流,但与保险公司交涉无果,于是到本会投诉。

跟进

本会接到投诉后,联络了相关保险公司。获回复新计划已提升了保障,并拒绝黄先生保留旧有保障计划的要求。保险公司表示宣传单张及保费建议书内的资料只供参考,详细内容应参考保单生效后发予黄先生的详细保单条文。按其中保单条款所述,该保障于每年续保时,保险公司有权于最少30日前通知保单持有人续保保费及保障赔偿的调整。黄先生获知保险公司回复后十分不满,认为消费者不容易于保单生效后保险公司发予的五十多页保单文件中发觉此条款。他质疑此条款赋予保险公司单方面修改合约之无上权力,应在宣传单张、收费表及申请表中列明。经多次调解无果,黄先生表示会自行循其他途径追讨。

结论

投保前务须审阅保单条文

消费者购买保险服务合约,必须对合约条文透彻理解,否则易招损失。本会去年接获的61宗医疗保险投诉,过半为保险索偿及保费之争拗。而当中最常见的争议,是对保单条款的误解或忽略。因此,消费者在签订保险合约前,务须仔细审阅及查问当中条件如受保范围、不保项目、续保及保费安排,以及各项定义和限制等,确认自己能理解及接受当中所列条款,否则应立刻与保险公司商讨或取消投保。

病历申报必须详尽完整

此外,投保人申报病历时,必须小心行事,如实报告。保险合约乃根据保险的「至诚原则」理念订立的。此原则要求投保人必须将过往所有病历如实向保险公司申报,以便保险公司能够掌握充足资料以评估风险及厘定保费。所以病历申报必须详尽完整,一般并没有时间限制及豁免,遇有不确定或忘记具体情况时,应照实填报,切勿以「想当然」的态度填写申报表,而导致索偿被拒。消费者必须知道,保险公司可以保单持有人隐瞒病历,影响其核保决定,而拒绝并不相关的病症赔偿申索。

6项常见争拗

消费者可参考以下部分常见的争拗:

  1. 保险公司对例如「医院」及「危疾」等名词有一套特殊定义,与普罗大众一般的理解有异。除前文所述有关医院的定义外,一些「危疾」病症需达至某一定严重程度才符合索偿资格。
  2. 先天及遗传病症、过往病症及其相关连的病症一般不受保障。消费者有此风险者,必须充分了解相关病症的限制及定义。
  3. 医疗保单都设有等候期,不同病症的等候期各异,部分等候期可达一年,而等候期内索偿不会获受理。
  4. 保险赔偿非百分百,部分病症赔偿比率可能低于预期,消费者须留意保单上注明的保险赔偿比率及投保人自负率。
  5. 消费者作医疗检查前,应与保险公司商讨,并得到其确认有关检查属保单保障范围内,否则可能被保险公司以为是滥用资源而拒绝赔偿检查费用。
  6. 一般保单皆附有条文赋与保险公司诸如取消保单、更改续保或合约条款及调整保费之绝对权力。保险公司宣传单张的内容,或保险代理的口头承诺,在此条文下皆不能作实。

消费者若遇上索偿争拗,亦可向「保险索偿投诉局」寻求协助。

要减少索偿及保费的争拗,保险业界可担当更积极的角色,在推销保险合约时,除了可提供详细的保单条文供消费者投保前审阅外,亦应提供清晰易明的资料,主动解释重要条文,厘清经常引起争拗的问题如医院、危疾、先天病症、旧有及其相关疾病等之定义,以至不保项目、赔偿比率、续保、保费等之相关项目,避免消费者误解。业界亦应避免在宣传单张及保险代理的推销资料上,使用容易引起混淆误解的字眼及承诺,让消费者清楚明白,保险公司可因应情况更改续保及合约条款,与及调整保费。消费者若能在全面清楚明白本身风险及利益下签订保险合约,则争拗自然减低。

政府去年就成立独立的保险业监管局进行谘询,本会对此表示支持,希望能改善现有保险业的监管架构之余,亦可加强保障现有及将来的保单持有人的利益。完善的医疗保障和保险销售,有助加强消费者购买医疗保险的信心,亦可减少日后的争拗,为保单持有人和保险公司缔造双赢的局面。