从投诉个案看索偿要诀

2005年3月16日 年月日
《选择》月刊
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旅游保险

旅行是人生一大乐事。途中却可能遽生变故,很多人都购买旅游保险,买个「安心」。真有需要索偿时,消费者对于保险公司的理赔原则不一定十分了解,就从以下个案来探讨一下罢。

个案一:因高山症死亡并非意外身亡

李小姐往青藏高原旅行,在旅行社协助下,购买了一份旅游保险,承保范围包括紧急医疗费用、缩短旅程、个人意外死亡、死亡恩恤金及个人责任承担等项目。

李小姐的目的地大多位于高原地带,属高山气候。她在途中已经常感到不适,最后,不幸于途中逝世,根据当地医院发出的死亡证所示,李小姐是因「高山症」导致器官衰竭而不治,李小姐的家属得到保险公司协助,将李小姐的遗体运回香港,办理丧事。

随后,李小姐的家人向保险公司查询旅游保险赔偿的问题,保险公司向李小姐家属表示鉴于死因为「高山症」,属于疾病,再加上没有任何「表面」伤痕,未能符合「个人意外死亡」的赔偿原则,但其他「紧急遗体运送费用」、「医疗费用」、「恩恤金」及「缩短旅程」等的赔偿项目,在所需文件被确认及跟进后,便可获得赔偿。李小姐的家人十分不满,认为李小姐的死亡是属于意外,质疑为何保险公司拒绝按意外身亡而赔偿。

个案启示

保险公司的理赔原则是,根据保险合约条款处理索偿,以及厘定赔偿金额,而每项保障的定义和赔偿额都在保单中清楚订明。简而言之,如索偿项目符合保单规定,而投保人又能提供证据,保险公司便能尽快办理赔偿;相反,假如投保人的索偿要求超出保单的保障范围,或未能举证,保险公司便难于处理。

李小姐所投保的旅游保险中的「医疗费用」、「紧急启程」、「缩短旅程」的赔偿项目,只须提出证明文件便可获发赔偿,但是「个人意外死亡」项目是保障投保人因意外事故造成身体受伤以致死亡时的赔偿,并不保障一般疾病。通常保单条款订明受保人身体表面必须有明显伤痕或瘀痕,以证明受保人由意外事故造成身体受伤以致死亡。

以李小姐的个案来看,由于其死因是「高山症」,保险公司认为索偿事故并不符合上述条款的「个人意外死亡」的规定,故保险公司没有赔偿。如李小姐已购买人寿保险,因疾病而引致死亡,是可以向保险公司提出索偿的。

从个案事实反映,消费者对「意外」的理解和保险公司的定义有分别。本会认为保险经纪在推销的时候,须清楚向消费者解释,消费者亦须留意保单的保障范围各有不同,投保人应小心阅读保单的条款,了解保单的保障项目和索偿程序,做个精明消费者。

个案二:离境后保单才开始生效

潘先生购入旅游保险,保障出外旅游时可能出现的医疗开支。潘先生在出发当日往机场途中感到不适,立即向家庭医生求诊,以免在旅途中病情恶化。幸好,他仍能赶上那班航机,开展旅程。

三个星期的愉快旅程过去,潘先生没有在途中再受病魔缠扰。回港途中想起购买的那份旅游保险和曾支付的医疗费用,故抵港后向保险公司索偿。

保险公司表示该保单注明任何索偿项目须在保单生效期间发生,而潘先生的情况并不符合保单条款。即使保单的生效日是出发当日,但保单条款列明保单必须于投保人离港(即以出发地的出境柜台计)后,方始生效。

个案启示

要获得保障,消费者旅行前,应认真考虑购买旅游保险,尤其是当旅游目的地不时发生严重车祸等事故。旅游保险的保障范围是消费者外游时,因突如其来的事故而致行程延误、遗失行李或旅途中生病等情况。消费者在确认投保前,大多只着眼于保障赔偿金额,忽略了保单的生效期。故投保人必须注意保单生效日期,遇有疑问,更应在确认购买保单前,要求保险公司或透过中介人,解释清楚,以免产生误会。

此外,本港亦有保险公司发出另类旅游保单,但这些保单并非以香港为第一出发点或不保障在香港发生的事故,惟其中条文指出保单的手续及付款安排必须在香港境内进行。因为这些保单的条款或会与一般以香港为起点及终点的旅游保单不同,消费者在选购这些另类保单时,务必充份了解有关要求及保障。

最后,投保人应该先认清自己的需要,向保险公司了解保单的条款和细则,确保保障范围符合要求,才作出决定。美容院服务一直深受欢迎,近年随着科技发展,美容院采用新仪器为顾客服务,弄致受伤的新闻间有所闻,消费者不幸遇上这情况,应如何处理?试看看下列个案。

美容服务

个案三:皮肤组织受到破坏

胡小姐向美容院购入一套护理肌肤及促进皮肤新陈代谢的疗程。美容师曾向她大力宣传疗程的功能包括除斑、去黑头、收细毛孔及迅速更换死皮等。在进行疗程的时候,胡小姐发觉面部出现肿痛,向美容师查询,但美容师表示只是一般疗程后的反应,在涂上一些药水后便可减低痛苦,安慰她不用担心。胡小姐在听到美容师的解释后,也不坚持己见,就让疗程继续进行。如此,胡小姐便按照指示进行了数次疗程,但发觉脸部的肿痛情况更为严重;故此,她向皮肤科医生求诊,医生指称其皮肤组织受到破坏,须暂时停止进行任何化妆美容的疗程,更建议胡小姐不能让受损皮肤于阳光下曝晒,以免皮肤进一步损伤。胡小姐十分不满,回到美容院要求负责人赔偿她脸部受损的不便及其他经济损失,但未能顺利解决,故此向本会求助。

个案启示

本会曾就投诉人所提供的「医生纸」或「医生信」向美容院提出索偿的要求,但发觉投诉人提供的「医生纸」只是主诊医生对于症状、治疗及复康的粗略意见,但对于病症损伤部位的成因、病历资料及病状的分析及判断皆没有完整的描述及意见,故此,难以成为有力的证明,举证该美容院因提供不当服务而导致消费者受损伤,其次,投诉人并没有在事发时即行向医生要求诊治,以至旷日持久,医生也没法清楚地判断受损的成因。

故此,消费者如遇到类似的情况,务须尽快征询医生的专业意见,以便能于第一时间了解病因及病况,倘要进行诉讼,亦能给予一个有力及完整的专业医学报告,以作索偿之用。

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