个人医保实际保障与期望存在落差 条款定义不一难作比较 14项建议望各界共建可持续医保市场

2019年5月29日 年月日
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个人医保实际保障与期望存在落差  条款定义不一难作比较 14项建议望各界共建可持续医保市场

香港有近3分1人口拥有个人医疗保险,每年保费逾百亿元;然而,43%拥有个人医保的住院病人仍会选用公立医院,消费者委员会的研究报告发现,这种矛盾的情况凸显消费者对个人医保存在憂虑,担心私营医疗费用不菲、疗程未能符合保险索偿资格;一旦索偿又恐防影响将来的保费水平等问题。报告指问题还可能会局限个人医保对整体医疗融资的辅助角色,面对人口老化,社会对医疗需求自然日渐增加,如不及时对症下药,问题恐进一步恶化。

消费者视个人医保为长期性的产品,其问题往往只有在啓动索偿程序时,当索偿失败或不获全部赔偿后才会出现,对生活和财务带来沉重的压力。消委会报告提出14项建议,鼓励各持份者克尽己任,引入和採取不同措施,令产品和服务不断优化,加强市场监管和透明度,并提升消费者教育,改善以往消费者觉得「有买毋赔」的情况,增加消费者对业界的信心,长远透过私人医疗保险业的健康发展,以扶助及减轻公营医疗的负担,缔造三赢局面。

为全面分析消费者在个人医疗保险市场面对的问题。消委会发表题为《为香港个人医疗保险市场缔造可持续的价值》的专题报告,经历逾2年的多项量化及非量化的研究,剖析消费者经验和意见,并检视保单合约样本及不同司法管辖区的相关规管策略,以寻找改善方案。

消费者对保险公司的满意度在购买保单后逐渐下降

研究发现,消费者要比较各保险公司的条款,实非易事,研究搜集来自14家保险公司的18份保单合约,只有4份可以在保险公司的网站下载,其馀则需以不同方法,包括透过热线查询或以潜在客户身分,与保险中介人会面索取。研究结论是消费者在购买前难以得知保单条款及细则的详细内容,削弱了他们对产品的认识,更甚者是不能比较不同产品的优劣以作出最佳选择。

至于消费者在投保前,亦往往未有充足的準备,有超过6成的受访者表示,会透过家人、朋友或保险中介人以获取有关资讯,只有38%会货比三家,向不同保险公司索取报价作比较。

过去4年,消委会及保险投诉局合共接获逾千宗相关个人医疗保险投诉。保险投诉局接获的投诉主要与保单条款的诠释、没有披露事实和不保事项有关,而消委会的研究亦反映相类似的问题,包括个人医疗保险市场的透明度不足,消费者选择产品时,非常依赖保险中介人及个人人脉网络;保单条款艰涩难明,消费者难以捉摸和充分理解保单条款的实质意义,对保障範围的理解明显不足,令期望与实际赔偿出现落差,因此消费者对保险公司的满意程度也在购买后逐步下降。

索偿人士的意见调查显示,在销售期间,有高达9成半的受访者,对保险公司所提供的资讯与及销售过程所需的时间感到满意或非常满意;但当被问及索偿是否便捷及所需时间,只有88%及85%的受访者表示满意。

保单条款艰涩难明 申请表问题有欠具体

不少消费者可能认为不同的个人医保计划,保单合约内容都大同小异,但消委会研究发现并非如此。比对18份合约,发现当中一些主要条款,不同保单所用的名称虽然相同,但定义却不一样,即使是同一公司的不同保单亦有此情况。重要如关乎到索偿成功与否的重要条款「医疗所需(Medically Necessary)」,其解释亦因应保险公司而改变,有公司会指明是根据该公司的意见,界定是否符合一般专业医疗惯例的医疗服务为医疗所需;另一份合约则列明必须跟从医生或外科医生建议的护理与治疗。

除了条款容易出现不同解读外,投保申请表上列出的问题亦过分笼统及有欠具体,令投保人无所适从,更留有空间给保险公司在日后处理索偿申请时,引用「没有披露事实」条款而拒绝赔偿或终止保单。尤其在填写健康声明的时候,投保人往往需按要求填写有关曾经入院、接受手术、医疗谘询、治疗或检查的资料,一旦资料有误或未有披露过往的病患,随时影响日后索偿的结果。其中一个例子是,保险公司一般没有列明医疗谘询是否包含门诊等定义,日后容易引起索偿争议。

不过调查同时显示,投保人在填写病历时,也未完全认真对待,51%的受访者表示会以自己的认知及理解来填写,只有15%会先查证自己的医疗记录,更有7%表明不会查证任何资料。

保险公司有权调升保费 是否「保证终生续保」要留意魔鬼细节

顺利投保后并不代表投保人可安枕无憂,即使保单承诺「保证终生续保」,部分人最终会因为保费过高,或受保範围未能切合需要而无奈放弃续保。在检视所有保单中都存有在续保时,保险公司有权更改合约条款,例如有机会调高保费,也可能修改保障範围;若曾经索偿,索偿的病症亦有机会被剔出受保範围。根据一些投诉个案,有投保人在年度续保时发现保费大幅增加逾1倍,跟当初收到每年增加保费的预算数字有很大出入。若保险中介人在投保时没有向投保人详加解释,投保人只有在续保时才发现保单跟当初购买时存在很大差异,便有机会导致断保的情况。

除了续保,消费者最关注的就是一旦需要索偿时的成功机率,调查显示,保险公司都会以不同形式的理由,为投保人索偿设限制。当中最常见的包括经常在保单出现的「投保前已有病症(Pre-existing conditions)」,即在投保时已存在的病患将不获赔偿,又或是「合理及惯常(Reasonable and Customary)」收费,即保险公司有权判断索偿个案中,医生或医院的收费是否合理,再跟据结果作出赔偿,而这些情况往往在投保人要作出索偿时才会浮现。

提出索偿的被访者中,有54%不获全数赔偿。而消委会过去4年接获的299宗与个人医保相关的投诉,当中超过4成都是跟索偿有关,又以「保单条款的诠释」引起最多纷争,其次是因「没有披露事实」及「不保事项」的争拗。

借鉴6地区经验 提升个人医保规管策略

研究发现的问题直接影响个人医保的普及性及延续性。借鉴其他地区的经验,消委会深入研究了6个司法管辖区的规管策略,当中包括澳洲、爱尔兰、中国大陆、马来西亚、新加坡及英国,务求提高个人医保的可及性,透明度和产品质素,儘管各地的市场情况不同,其採取的规管模式对香港个人医保市场的规管仍具参考意义。

总括而言,在提升资讯透明度方面,各地的措施均有所不同:澳洲要求保险公司提供划一的资讯清单以提供医保产品摘要,中国大陆及新加坡则规定须披露的资讯项目;部分地区如澳洲、爱尔兰等,会提供资讯平台供消费者比较不同公司的医保产品;至于英国,就以立法订明消费者向保险公司披露资讯及作出声明所应有的责任。

为使个人医保更切合不同人士的需要,并提升续保的比率,澳洲规定保险公司承保投保前已有病症,并须保证承保及续保等;新加坡则容许在综合健保计划下,消费者可转换至可负担的保险产品。

此外,中国大陆、马来西亚、新加坡及英国,都规定个人医保须提供冷静期,而澳洲及爱尔兰,虽未有法例规限,但业界惯常做法亦会包括提供冷静期,以增强对消费者的保障。

14项建议望缩窄落差 提升延续性

消委会的研究点出个人医保的两大问题,其一是消费者对个人医保的期望与实际保障之间存在落差,另一问题是对消费者而言,个人医保缺乏延续性。政府为提高个人医保市场的可及性和透明度,已于本财政年度推出自愿医保,无疑是重要的一步。然而,要市场得以可持续发展,仍有不少改善空间。报告提出14项建议,期望持份者能携手改善现状,令消费者对个人医保增加信心并享有优质的个人医疗保障。

为缩窄消费者期望与实际保障的落差所提出的建议:

1. 统一重要合约条款的定义

由于不同个人医保的条款及定义不尽相同,监管机构宜以自愿医保的保单範本为参考,为重要的合约条款订立标準定义,强制所有个人医保产品跟随,让投保人有统一和正确的理解。

2. 改善投保申请表的设计

监管机构应订立指引,确保投保申请表所列的问题充份具体及明确,例如要求投保人必须提供哪种或哪段期间内发生的病症,并详列须披露资料的要求和期限,上限应为7年。

3. 于公开平台提供保单合约样本

除热线查询,保险公司应透过公司网页等便捷的途径,提供保单合约样本供消费者在购买保单前清楚瞭解条款和作出详尽比较。

4. 提升与更改保单合约内容、保障及保费相关条款的透明度

保单应清楚列明相同年龄或背景的受保人,需要缴付的保费资料,不时更新及向消费者提供医疗通胀的数据,以证明保费调整是根据客观理据。销售文件及保单合约亦应列明所有影响保费的因素,并列于「保证续保」语句中,同时亦应向潜在客户清楚解释。

5. 以书面及浅白用语提供解释

保险公司应在审批个人医保申请及索偿时,以书面及浅白用语向消费者解释相关决定。

6. 披露个人医保的市场及与投诉相关的数据

监管机构及各投诉途径,应定时发布与个人医保相关的投诉数字及市场数据,当中包括整体保费收入、个人医保产品的数目、保单数目等,以增加公众和社会对个人医保的瞭解,并便利监察。

7. 加强「合理及惯常」收费的参考资料来源的透明度

保险公司应在保单合约列明保险公司用以釐订「合理及惯常」收费的因素,让受保人在索偿前能有所参考;如以此条款只作出部份赔偿时,应向保单持有人解释釐订金额的实际因素及统计数据。

8. 为非紧急医疗服务提供预先批核服务

监管机构应鼓励保险公司就可选或非紧急的医疗服务提供预先批核服务,以及就该服务的回覆时间订立服务承诺。

9. 加强保险中介人的培训及改善行政程序

监管机构应要求保险公司加强培训,务求令保险从业员与消费者对保单内容和条款的认知和理解一致,以减少争议;保险公司应订立并公布其服务承诺,以供顾客参考及评核。

10. 加强消费者教育

个人医保产品本质複杂,消费者教育应全面涵盖保险的概念,令消费者理解医保的真正价值和限制,以及在寻求资讯、解释及遇到问题时可申诉的权利。

为提升个人医保保障的延续性的建议:

11. 调高投保年龄上限

保险公司应考虑上调个人医保的投保年龄上限,让有能力负担个人医保的年长消费者能享有私营医疗服务的保障,以舒缓已超负荷的公营医疗系统的压力。

12. 为非主要保障项目的升级提供退出选择

基于公平原则及维持个人医保的延续性,在续保时保险公司应提供维持现状的选项,尤其是在增加属非主要的保障项目时,让保单持有人有退出选择。

13. 为投保前未知的已有病症提供保障

个人医保应按照公平原则,承保投保前未知的已有病症,但可设立等候期,例如参考自愿医保计划的3年等候期,但如被列为不保事项,须向潜在客户解释清楚相关条款。

14. 不作重新核保,如须保留亦要提升政策透明度

保险公司应以一次性核保来取代每年可重新核保的做法;若保险公司认为有需要重新核保,必须详列相关资讯,并于保单合约中清楚列明,及向保单持有人详细解释。

研究于2016年5月至2018年10月进行,当中包括多项量化及非量化的研究:电话访问1,000人的消费者意见调查、街头访问205人的索偿人士调查、28人的深入访谈、分析投诉个案、研究保单样本及探讨6个司法管辖区的相关规管措施。

总结研究结果,消委会认为各持份者需要携手合作,循序渐进地就个人医保市场实施清晰的规管指引,以改善提供个人医保的保险公司的营商手法,以及提升消费者教育和加强相关保障措施。消委会相信,在各持份者的共同努力下,将为促进消费者保障和个人医保行业的可持续发展缔造一个公平的市场。