医保营商手法知多少?

2019年5月29日 年月日
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醫保營商手法知多少?
醫保營商手法知多少?

保单的魔鬼细节
市面上不少医保产品都强调提供全面医疗保障、保证续保等,消费者往往忽略推销字眼背后的条款细则。例如保险公司都会以不同形式的理由,为投保人索偿设限制。当中最常见的包括经常在保单出现的「投保前已有病症(Pre-existing conditions)」,即在投保时已存在的病患将不获赔偿,又或是「合理及惯常(Reasonable and Customary)」收费,即保险公司有权判断索偿个案中,医生或医院的收费是否合理,再跟据结果作出赔偿,而这些情况往往在投保人要作出索偿时才会浮现。

索偿难获全数赔偿
在消委会的索偿调查中,有提出索偿但不获全数赔偿的被访者达54%。而消委会过去4年接获的299宗与个人医保相关的投诉,当中超过4成都是跟索偿有关,又以「保单条款的诠释」引起最多纷争,其次是因「没有披露事实」及「不保事项」的争拗。

投保、续保困难多
在购买个人医保时,由于现时一般的投保年龄上限为64至70岁,年长消费者会难以成功投保。购买个人医保后,消费者主要的憂虑是保单是否可以延续及是否可成功索偿。在一些个案中,尤其是年长消费者,保单持有人在续保时面对出乎意料的保费增幅,而导致保费增加的条件和原因亦未能令消费者明白。亦有一些个案,在成功索偿后,保单持有人可能被重新核保,并被施加不保事项。这些做法均会大大影响保单的延续性。

关卡重重限制赔偿责任
消委会的研究揭示,保险公司会有不同手法限制其理赔责任,比如于保单合约中使用不同的条款(例如整份合约条款、重複保险条款、单方面修改合约条款、投保前已有病症条款、医疗所需条款、合理及惯常条款)以迴避其理赔责任,特别是审批索偿程序令消费者对所提供的保障感到失望。研究亦指出,由于保单条款往往使用複杂的语言,一些条款亦未有清楚或详细的定义,因而留有空间给保险公司作出诠释,这些均令消费者难以捉摸和充分理解保单条款的实质意义。

单方面更改条款
顺利投保后并不代表投保人可安枕无憂,即使保单承诺「保证终生续保」,部分人最终会因为保费过高,或受保範围未能切合需要而无奈放弃续保。消委会在检视所有保单中都存有在续保时,保险公司有权更改合约条款,例如有机会调高保费,也可能修改保障範围;若曾经索偿,索偿的病症亦有机会被剔出受保範围。根据一些投诉个案,有投保人在年度续保时发现保费大幅增加逾1倍,跟当初收到每年增加保费的预算数字有很大出入。若保险中介在投保时没有向投保人详加解释,投保人只有在续保时才发现保单跟当初购买时存在很大差异,便有机会导致断保的情况。

条款按公司界定诠释
不同的个人医保计划,保单合约内容看似大同小异,但消委会比对18份合约,发现不同保单所用的名称虽然相同,但定义却不一样,即使是同一公司的不同保单亦有此情况。重要如关乎到索偿成功与否的重要条款「医疗所需(Medically Necessary)」,其解释亦因应保险公司而改变,有公司会指明是根据该公司的意见,界定是否符合一般专业医疗惯例的医疗服务为医疗所需;另一份合约则列明必须跟从医生或外科医生建议的护理与治疗。