個人醫保實際保障與期望存在落差 條款定義不一難作比較 14項建議望各界共建可持續醫保市場

2019年5月29日 年月日
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個人醫保實際保障與期望存在落差  條款定義不一難作比較 14項建議望各界共建可持續醫保市場

香港有近3分1人口擁有個人醫療保險,每年保費逾百億元;然而,43%擁有個人醫保的住院病人仍會選用公立醫院,消費者委員會的研究報告發現,這種矛盾的情況凸顯消費者對個人醫保存在憂慮,擔心私營醫療費用不菲、療程未能符合保險索償資格;一旦索償又恐防影響將來的保費水平等問題。報告指問題還可能會局限個人醫保對整體醫療融資的輔助角色,面對人口老化,社會對醫療需求自然日漸增加,如不及時對症下藥,問題恐進一步惡化。

消費者視個人醫保為長期性的產品,其問題往往只有在啓動索償程序時,當索償失敗或不獲全部賠償後才會出現,對生活和財務帶來沉重的壓力。消委會報告提出14項建議,鼓勵各持份者克盡己任,引入和採取不同措施,令產品和服務不斷優化,加強市場監管和透明度,並提升消費者教育,改善以往消費者覺得「有買毋賠」的情況,增加消費者對業界的信心,長遠透過私人醫療保險業的健康發展,以扶助及減輕公營醫療的負擔,締造三贏局面。

為全面分析消費者在個人醫療保險市場面對的問題。消委會發表題為《為香港個人醫療保險市場締造可持續的價值》的專題報告,經歷逾2年的多項量化及非量化的研究,剖析消費者經驗和意見,並檢視保單合約樣本及不同司法管轄區的相關規管策略,以尋找改善方案。

消費者對保險公司的滿意度在購買保單後逐漸下降

研究發現,消費者要比較各保險公司的條款,實非易事,研究搜集來自14家保險公司的18份保單合約,只有4份可以在保險公司的網站下載,其餘則需以不同方法,包括透過熱線查詢或以潛在客戶身分,與保險中介人會面索取。研究結論是消費者在購買前難以得知保單條款及細則的詳細內容,削弱了他們對產品的認識,更甚者是不能比較不同產品的優劣以作出最佳選擇。

至於消費者在投保前,亦往往未有充足的準備,有超過6成的受訪者表示,會透過家人、朋友或保險中介人以獲取有關資訊,只有38%會貨比三家,向不同保險公司索取報價作比較。

過去4年,消委會及保險投訴局合共接獲逾千宗相關個人醫療保險投訴。保險投訴局接獲的投訴主要與保單條款的詮釋、沒有披露事實和不保事項有關,而消委會的研究亦反映相類似的問題,包括個人醫療保險市場的透明度不足,消費者選擇產品時,非常依賴保險中介人及個人人脈網絡;保單條款艱澀難明,消費者難以捉摸和充分理解保單條款的實質意義,對保障範圍的理解明顯不足,令期望與實際賠償出現落差,因此消費者對保險公司的滿意程度也在購買後逐步下降。

索償人士的意見調查顯示,在銷售期間,有高達9成半的受訪者,對保險公司所提供的資訊與及銷售過程所需的時間感到滿意或非常滿意;但當被問及索償是否便捷及所需時間,只有88%及85%的受訪者表示滿意。

保單條款艱澀難明 申請表問題有欠具體

不少消費者可能認為不同的個人醫保計劃,保單合約內容都大同小異,但消委會研究發現並非如此。比對18份合約,發現當中一些主要條款,不同保單所用的名稱雖然相同,但定義卻不一樣,即使是同一公司的不同保單亦有此情況。重要如關乎到索償成功與否的重要條款「醫療所需(Medically Necessary)」,其解釋亦因應保險公司而改變,有公司會指明是根據該公司的意見,界定是否符合一般專業醫療慣例的醫療服務為醫療所需;另一份合約則列明必須跟從醫生或外科醫生建議的護理與治療。

除了條款容易出現不同解讀外,投保申請表上列出的問題亦過分籠統及有欠具體,令投保人無所適從,更留有空間給保險公司在日後處理索償申請時,引用「沒有披露事實」條款而拒絕賠償或終止保單。尤其在填寫健康聲明的時候,投保人往往需按要求填寫有關曾經入院、接受手術、醫療諮詢、治療或檢查的資料,一旦資料有誤或未有披露過往的病患,隨時影響日後索償的結果。其中一個例子是,保險公司一般沒有列明醫療諮詢是否包含門診等定義,日後容易引起索償爭議。

不過調查同時顯示,投保人在填寫病歷時,也未完全認真對待,51%的受訪者表示會以自己的認知及理解來填寫,只有15%會先查證自己的醫療記錄,更有7%表明不會查證任何資料。

保險公司有權調升保費 是否「保證終生續保」要留意魔鬼細節

順利投保後並不代表投保人可安枕無憂,即使保單承諾「保證終生續保」,部分人最終會因為保費過高,或受保範圍未能切合需要而無奈放棄續保。在檢視所有保單中都存有在續保時,保險公司有權更改合約條款,例如有機會調高保費,也可能修改保障範圍;若曾經索償,索償的病症亦有機會被剔出受保範圍。根據一些投訴個案,有投保人在年度續保時發現保費大幅增加逾1倍,跟當初收到每年增加保費的預算數字有很大出入。若保險中介人在投保時沒有向投保人詳加解釋,投保人只有在續保時才發現保單跟當初購買時存在很大差異,便有機會導致斷保的情況。

除了續保,消費者最關注的就是一旦需要索償時的成功機率,調查顯示,保險公司都會以不同形式的理由,為投保人索償設限制。當中最常見的包括經常在保單出現的「投保前已有病症(Pre-existing conditions)」,即在投保時已存在的病患將不獲賠償,又或是「合理及慣常(Reasonable and Customary)」收費,即保險公司有權判斷索償個案中,醫生或醫院的收費是否合理,再跟據結果作出賠償,而這些情況往往在投保人要作出索償時才會浮現。

提出索償的被訪者中,有54%不獲全數賠償。而消委會過去4年接獲的299宗與個人醫保相關的投訴,當中超過4成都是跟索償有關,又以「保單條款的詮釋」引起最多紛爭,其次是因「沒有披露事實」及「不保事項」的爭拗。

借鑒6地區經驗 提升個人醫保規管策略

研究發現的問題直接影響個人醫保的普及性及延續性。借鑒其他地區的經驗,消委會深入研究了6個司法管轄區的規管策略,當中包括澳洲、愛爾蘭、中國大陸、馬來西亞、新加坡及英國,務求提高個人醫保的可及性,透明度和產品質素,儘管各地的市場情況不同,其採取的規管模式對香港個人醫保市場的規管仍具參考意義。

總括而言,在提升資訊透明度方面,各地的措施均有所不同:澳洲要求保險公司提供劃一的資訊清單以提供醫保產品摘要,中國大陸及新加坡則規定須披露的資訊項目;部分地區如澳洲、愛爾蘭等,會提供資訊平台供消費者比較不同公司的醫保產品;至於英國,就以立法訂明消費者向保險公司披露資訊及作出聲明所應有的責任。

為使個人醫保更切合不同人士的需要,並提升續保的比率,澳洲規定保險公司承保投保前已有病症,並須保證承保及續保等;新加坡則容許在綜合健保計劃下,消費者可轉換至可負擔的保險產品。

此外,中國大陸、馬來西亞、新加坡及英國,都規定個人醫保須提供冷靜期,而澳洲及愛爾蘭,雖未有法例規限,但業界慣常做法亦會包括提供冷靜期,以增強對消費者的保障。

14項建議望縮窄落差 提升延續性

消委會的研究點出個人醫保的兩大問題,其一是消費者對個人醫保的期望與實際保障之間存在落差,另一問題是對消費者而言,個人醫保缺乏延續性。政府為提高個人醫保市場的可及性和透明度,已於本財政年度推出自願醫保,無疑是重要的一步。然而,要市場得以可持續發展,仍有不少改善空間。報告提出14項建議,期望持份者能携手改善現狀,令消費者對個人醫保增加信心並享有優質的個人醫療保障。

為縮窄消費者期望與實際保障的落差所提出的建議:

1. 統一重要合約條款的定義

由於不同個人醫保的條款及定義不盡相同,監管機構宜以自願醫保的保單範本為參考,為重要的合約條款訂立標準定義,強制所有個人醫保產品跟隨,讓投保人有統一和正確的理解。

2. 改善投保申請表的設計

監管機構應訂立指引,確保投保申請表所列的問題充份具體及明確,例如要求投保人必須提供哪種或哪段期間內發生的病症,並詳列須披露資料的要求和期限,上限應為7年。

3. 於公開平台提供保單合約樣本

除熱線查詢,保險公司應透過公司網頁等便捷的途徑,提供保單合約樣本供消費者在購買保單前清楚瞭解條款和作出詳盡比較。

4. 提升與更改保單合約內容、保障及保費相關條款的透明度

保單應清楚列明相同年齡或背景的受保人,需要繳付的保費資料,不時更新及向消費者提供醫療通脹的數據,以證明保費調整是根據客觀理據。銷售文件及保單合約亦應列明所有影響保費的因素,並列於「保證續保」語句中,同時亦應向潛在客戶清楚解釋。

5. 以書面及淺白用語提供解釋

保險公司應在審批個人醫保申請及索償時,以書面及淺白用語向消費者解釋相關決定。

6. 披露個人醫保的市場及與投訴相關的數據

監管機構及各投訴途徑,應定時發布與個人醫保相關的投訴數字及市場數據,當中包括整體保費收入、個人醫保產品的數目、保單數目等,以增加公眾和社會對個人醫保的瞭解,並便利監察。

7. 加強「合理及慣常」收費的參考資料來源的透明度

保險公司應在保單合約列明保險公司用以釐訂「合理及慣常」收費的因素,讓受保人在索償前能有所參考;如以此條款只作出部份賠償時,應向保單持有人解釋釐訂金額的實際因素及統計數據。

8. 為非緊急醫療服務提供預先批核服務

監管機構應鼓勵保險公司就可選或非緊急的醫療服務提供預先批核服務,以及就該服務的回覆時間訂立服務承諾。

9. 加強保險中介人的培訓及改善行政程序

監管機構應要求保險公司加強培訓,務求令保險從業員與消費者對保單內容和條款的認知和理解一致,以減少爭議;保險公司應訂立並公布其服務承諾,以供顧客參考及評核。

10. 加強消費者教育

個人醫保產品本質複雜,消費者教育應全面涵蓋保險的概念,令消費者理解醫保的真正價值和限制,以及在尋求資訊、解釋及遇到問題時可申訴的權利。

為提升個人醫保保障的延續性的建議:

11. 調高投保年齡上限

保險公司應考慮上調個人醫保的投保年齡上限,讓有能力負擔個人醫保的年長消費者能享有私營醫療服務的保障,以舒緩已超負荷的公營醫療系統的壓力。

12. 為非主要保障項目的升級提供退出選擇

基於公平原則及維持個人醫保的延續性,在續保時保險公司應提供維持現狀的選項,尤其是在增加屬非主要的保障項目時,讓保單持有人有退出選擇。

13. 為投保前未知的已有病症提供保障

個人醫保應按照公平原則,承保投保前未知的已有病症,但可設立等候期,例如參考自願醫保計劃的3年等候期,但如被列為不保事項,須向潛在客戶解釋清楚相關條款。

14. 不作重新核保,如須保留亦要提升政策透明度

保險公司應以一次性核保來取代每年可重新核保的做法;若保險公司認為有需要重新核保,必須詳列相關資訊,並於保單合約中清楚列明,及向保單持有人詳細解釋。

研究於2016年5月至2018年10月進行,當中包括多項量化及非量化的研究:電話訪問1,000人的消費者意見調查、街頭訪問205人的索償人士調查、28人的深入訪談、分析投訴個案、研究保單樣本及探討6個司法管轄區的相關規管措施。

總結研究結果,消委會認為各持份者需要攜手合作,循序漸進地就個人醫保市場實施清晰的規管指引,以改善提供個人醫保的保險公司的營商手法,以及提升消費者教育和加強相關保障措施。消委會相信,在各持份者的共同努力下,將為促進消費者保障和個人醫保行業的可持續發展締造一個公平的市場。