- 2019.05.29
保單的魔鬼細節
市面上不少醫保產品都強調提供全面醫療保障、保證續保等，消費者往往忽略推銷字眼背後的條款細則。例如保險公司都會以不同形式的理由，為投保人索償設限制。當中最常見的包括經常在保單出現的「投保前已有病症（Pre-existing conditions）」，即在投保時已存在的病患將不獲賠償，又或是「合理及慣常（Reasonable and Customary）」收費，即保險公司有權判斷索償個案中，醫生或醫院的收費是否合理，再跟據結果作出賠償，而這些情況往往在投保人要作出索償時才會浮現。
索償難獲全數賠償
在消委會的索償調查中，有提出索償但不獲全數賠償的被訪者達54%。而消委會過去4年接獲的299宗與個人醫保相關的投訴，當中超過4成都是跟索償有關，又以「保單條款的詮釋」引起最多紛爭，其次是因「沒有披露事實」及「不保事項」的爭拗。
投保、續保困難多
在購買個人醫保時，由於現時一般的投保年齡上限為64至70歲，年長消費者會難以成功投保。購買個人醫保後，消費者主要的憂慮是保單是否可以延續及是否可成功索償。在一些個案中，尤其是年長消費者，保單持有人在續保時面對出乎意料的保費增幅，而導致保費增加的條件和原因亦未能令消費者明白。亦有一些個案，在成功索償後，保單持有人可能被重新核保，並被施加不保事項。這些做法均會大大影響保單的延續性。
關卡重重限制賠償責任
消委會的研究揭示，保險公司會有不同手法限制其理賠責任，比如於保單合約中使用不同的條款（例如整份合約條款、重複保險條款、單方面修改合約條款、投保前已有病症條款、醫療所需條款、合理及慣常條款）以迴避其理賠責任，特別是審批索償程序令消費者對所提供的保障感到失望。研究亦指出，由於保單條款往往使用複雜的語言，一些條款亦未有清楚或詳細的定義，因而留有空間給保險公司作出詮釋，這些均令消費者難以捉摸和充分理解保單條款的實質意義。
單方面更改條款
順利投保後並不代表投保人可安枕無憂，即使保單承諾「保證終生續保」，部分人最終會因為保費過高，或受保範圍未能切合需要而無奈放棄續保。消委會在檢視所有保單中都存有在續保時，保險公司有權更改合約條款，例如有機會調高保費，也可能修改保障範圍；若曾經索償，索償的病症亦有機會被剔出受保範圍。根據一些投訴個案，有投保人在年度續保時發現保費大幅增加逾1倍，跟當初收到每年增加保費的預算數字有很大出入。若保險中介在投保時沒有向投保人詳加解釋，投保人只有在續保時才發現保單跟當初購買時存在很大差異，便有機會導致斷保的情況。
條款按公司界定詮釋
不同的個人醫保計劃，保單合約內容看似大同小異，但消委會比對18份合約，發現不同保單所用的名稱雖然相同，但定義卻不一樣，即使是同一公司的不同保單亦有此情況。重要如關乎到索償成功與否的重要條款「醫療所需（Medically Necessary）」，其解釋亦因應保險公司而改變，有公司會指明是根據該公司的意見，界定是否符合一般專業醫療慣例的醫療服務為醫療所需；另一份合約則列明必須跟從醫生或外科醫生建議的護理與治療。