从投诉个案看保险公司的披露责任

2014年7月15日 年月日
《选择》月刊
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保险合约以最大诚信(utmost good faith)为订立基础。换言之,投保和承保两方在立约前,有责任完全披露所有与合约相关的重要事实。

投保人和保险公司均需履行披露责任

保险的原理是投保人透过缴付保费为自己的潜在风险向保险公司购买保障。由于保险合约的核心在于投保人的潜在风险,会影响此等风险的事实,只有投保人才较了解,保险公司一般难以知晓。因此,法律上对于披露责任的讨论,焦点一向落在投保人身上。法律对于投保人履行披露责任方面,有非常严格和清楚的规定。在订立保险合约前,投保人必须向保险公司清楚交代一切会影响保险公司是否接受投保申请或影响保费金额的重要事实。例如,在购买危疾保险前,投保人须向保险公司披露自己过往所有的医疗资料、家族病历及不良生活习惯等可能影响危疾发生机会的资料。即使投保人只是无心之失,或因代表投保人的保险中介人的过失而没有披露某些重要事实,也可能被认为未尽披露责任。后果是,保险公司可能有权撤销保险合约,毋须理赔投保人的索偿要求,如果投保人的不披露存有欺诈或蓄意隐瞒成分,保险公司更可能扣存投保人已缴付的全部保费。

然而,一般消费者未必全面理解和掌握披露责任的范围和程度,很可能因此而未能全面履行披露责任,导致不获理赔,甚或保单遭受撤销。故此,保险经纪、代理及保险公司应在消费者投保时,认真地清楚说明消费者作为投保人的披露责任,确保他们明白该责任的具体范围和程度,以免日后产生上述等严重后果。

另一方面,保险公司也需履行披露责任,其中包括在销售期间向投保人如实及完全披露和保单有关的资料,例如保障范围、双方的权利和义务等。可是,本会发现某些保险公司在履行披露资料的责任时,可能存在一些问题。

个案一:「通波仔」并非手术?

A先生于2006年向X保险公司购买一份危疾保险。保险中介人推销合约时,向A先生提供一份投保建议书,其中有关保障范围方面,建议书列明「受保障的严重疾病」包括癌症、心脏、神经系统等五大项目。心脏一栏包括心脏病发作、冠状动脉疾病等。

建议书亦有列明三项不保事项:已存在或复发之严重疾病;在此保险计划生效或保单复效后60日内(以较迟者为准)所患有之严重疾病;人体免疫能力缺乏病毒及/或此病毒有关之疾病,包括爱滋病。

而在附注一栏则以较小字体写道:「此建议书只是就建议计划的主要特点作扼要说明。当您的投保申请被接纳后,您将会收到列有详细条款、条件及不保事项的保单合约。」

投保后直至2013年,A先生求诊后发现心脏血管严重闭塞,须接受心脏血管扩张手术(俗称「通波仔」)。治疗完成后, A先生向X保险公司申请理赔,但保险公司告知A先生他不符合保单订明的危疾赔偿资格。原来保险合约的补充条款内对严重疾病有详细的定义,并非一旦投保人患上冠状动脉疾病,便会理赔,必须为需动手术的冠状动脉疾病才受保障。而「通波仔」及激光治疗法则被定为非手术性技术且被列为不受保障项目,不属保障范围内。

个案二:连续住院 48 小时才符合住院两日的定义

B先生在1991年向Y保险公司购买了一份有关住院保障的保单。保险公司的中介人推销保单时,口头解释保单内的每日住院现金补偿是按医院收据实报实销。

直至2013年,B先生因病入院做手术,翌日傍晚出院。医院方面向B先生收取了两日的病床/病房收费。及后,B先生向Y保险公司索取每日住院现金赔偿时,以为保险公司会跟随医院将住院日期界定为两日,但他只获一日的赔偿。原来,根据保单细则,每日住院现金补偿中的「每日住院」,是指入院连续超过24小时。保险公司解释由于B先生只连续住院超过24小时而非48小时,并不符合保单细则中「每日住院」中住院两日的定义,因此只理赔一日的住院现金。

销售手法和文件造成错误理解

两个个案均涉及一些一般人理解或期望得到的保障,但往往要待申请理赔时,才发现保单条款与原先依据建议书及销售介绍的理解有很大出入。在销售保单时提供的建议书或介绍中,并没有提及这些不受保的事项,或甚至销售人员的解释强化了投保人的理解或期望。

在个案一中,保险建议书以危疾的种类厘定保单范围,当中列明冠状动脉疾病属受保障的严重疾病。而按建议书列出的不保事项,除非是已存在或复发;或在保险计划生效或保单复效后60日内(以较迟者为准)所患上的严重疾病,否则都会受保单保障。实际上,X保险公司在接纳A先生的投保申请后,所发出的正式保单的条款中,却是以治疗疾病的方式界定保险范围,即受理赔的冠状动脉疾病必须为剖开心脏进行的手术才受保障;可是建议书并无提及保险公司是这样理解「动手术」的意思,纵使医学界对此理解可能存在争议。

至于个案二,似乎一般消费者会按医院计算住院收费时所列的日数,去理解保单中的住院日数。加上Y保险公司的中介人在推销时,解释住院日数按医院收费实报实销,进一步加强该消费者的错误理解。

然而,上述的概念和规定极其重要,因为它们直接界定投保人受到保障的范围,对投保人决定是否参加所推介的保险计划,有着关键性的影响。

故此,界定保障范围的概念和规定,如个案中「需动手术的才受保障」的要求,以及「手术」和「留院日数」的定义等,尤其是与一般人的理解或期望有很大出入者,应该在建议书及销售介绍过程中详细清楚解释,好让消费者有充分的事实基础去考虑所推介的保险计划。

售后才列明详情 做法不理想

纵使建议书的附注,提醒投保人自行了解保单条款,可是对于普通消费者而言,保单往往冗长,而且以法律专业用语撰写,对一般人而言属深奥难懂,况且一般消费者可能以为建议书及销售人员的解释已充分地交代了保障范围,而不怀疑当中会遗漏如此重要的资料。

从履行披露责任的角度看,在销售过程中,保险公司没有在建议书中,或经由保险公司的中介人,恰当地全面披露上述界定保障范围的重要概念和规定。然而,在完成销售过程后,保险公司却在保单中,详细列明这些概念和规定。另一方面,购买长期保险保单或附加于寿险保单内的危疾或医疗保险的投保人,可在保单冷静期内,仔细阅读保单内的条款,并有权撤回参与保险计划的决定。在这情况下,保险公司是否已克尽披露责任,可能涉及复杂的法律争议。

体现最大诚信精神 确保消费者得到公平对待

无论如何,披露责任背后的最大诚信精神应当得以彰显。保险公司应在销售阶段中,披露所有影响消费者购买决定的重要资料,而单凭消费者在冷静期中自行细究,并非理想的做法。其实保险业界的《承保商专业守则》亦有要求承保商(即保险公司)应尽力确保销售资料及说明书所载内容切合时宜、正确无误、用词浅白、免于误导。

这些披露会确保消费者在投保过程中得到公平对待,因为在保险公司与消费者间存在讯息上的不对称(information asymmetry),影响保障范围的概念和规定乃由保险公司制订,消费者单方面依靠保险公司提供相关的资料,因此,只有在保险公司在销售过程中就重要资料,作完整和真确的披露的情况下,消费者才能全面地衡量各项因素,从而作出有根据的选择。

话虽如此,为保障自己的权益,消费者应善用投保申请被接纳后的冷静期(如适用),细阅保单细则,如有不明白或与先前理解不同的地方,应向保险公司或第三者查询,务必要在清楚了解保险涵盖范围后,才决定是否承担该份保险合约。

最后,本会希望随着未来独立保险业监管局的成立,业界在体现最大诚信的精神方面更进一步。