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14個改善醫療保險問題的建議

  • 2019.05.29
14個改善醫療保險問題的建議

消委會有關個人醫療保險研究點出個人醫保的兩大問題:其一是消費者對個人醫保的期望與實際保障之間存在落差,另一問題是對消費者而言,個人醫保缺乏延續性。消委會報告提出14項建議,期望政府和業界等持份者,能携手改善現狀,令消費者對個人醫保增加信心並享有優質的個人醫療保障。

 

1. 統一重要合約條款的定義

由於不同個人醫保的條款及定義不盡相同,監管機構宜以自願醫保的保單範本為參考,為重要的合約條款訂立標準定義,強制所有個人醫保產品跟隨,讓投保人有統一和正確的理解。

 

2. 改善投保申請表的設計

監管機構應訂立指引,確保投保申請表所列的問題充份具體及明確,例如要求投保人必須提供哪種或哪段期間內發生的病症,並詳列須披露資料的要求和期限,上限應為7年。

 

3. 提供保單合約樣本

除熱線查詢,保險公司應透過公司網頁等便捷的途徑,提供保單合約樣本供消費者在購買保單前清楚瞭解條款和作出詳盡比較。

 

4. 提升保單條款透明度

保單應清楚列明相同年齡或背景的受保人,需要繳付的保費資料,不時更新及向消費者提供醫療通脹的數據,以證明保費調整是根據客觀理據。銷售文件及保單合約亦應列明所有影響保費的因素,並列於「保證續保」語句中,同時亦應向潛在客戶清楚解釋。

 

5. 以書面及淺白用語提供解釋

保險公司應在審批個人醫保申請及索償時,以書面及淺白用語向消費者解釋相關決定。

 

6. 披露個人醫保的市場及與投訴數據

監管機構及各投訴途徑,應定時發布與個人醫保相關的投訴數字及市場數據,當中包括整體保費收入、個人醫保產品的數目、保單數目等,以增加公眾和社會對個人醫保的瞭解,並便利監察。

 

7. 加強「合理及慣常」收費的透明度

保險公司應在保單合約列明保險公司用以釐訂「合理及慣常」收費的因素,讓受保人在索償前能有所參考;如以此條款只作出部份賠償時,應向保單持有人解釋釐訂金額的實際因素及統計數據。

 

8. 為非緊急醫療服務提供預先批核服務

監管機構應鼓勵保險公司就可選或非緊急的醫療服務提供預先批核服務,以及就該服務的回覆時間訂立服務承諾。

 

9. 加強保險中介人的培訓及改善行政程序

監管機構應要求保險公司加強培訓,務求令保險從業員與消費者對保單內容和條款的認知和理解一致,以減少爭議;保險公司應訂立並公布其服務承諾,以供顧客參考及評核。

 

10. 加強消費者教育

個人醫保產品本質複雜,消費者教育應全面涵蓋保險的概念,令消費者理解醫保的真正價值和限制,以及在尋求資訊、解釋及遇到問題時可申訴的權利。

 

11. 調高投保年齡上限

為提升個人醫保保障的延續性保險公司應考慮上調個人醫保的投保年齡上限,讓有能力負擔個人醫保的年長消費者能享有私營醫療服務的保障,以舒緩已超負荷的公營醫療系統的壓力。

 

12. 提供退出選擇

基於公平原則及維持個人醫保的延續性,在續保時保險公司應提供維持現狀的選項,尤其是在增加屬非主要的保障項目時,讓保單持有人有退出選擇。

 

13. 為投保前未知的已有病症提供保障

個人醫保應應按照公平原則,承保投保前未知的已有病症,但可設立等候期,例如參考自願醫保計劃的3年等候期,但如被列為不保事項,須向潛在客戶解釋清楚相關條款。

 

14. 不作重新核保,如須保留亦要提升政策透明度

保險公司應以一次性核保來取代每年可重新核保的做法;若保險公司認為有需要重新核保,必須詳列相關資訊,並於保單合約中清楚列明,及向保單持有人詳細解釋