從投訴個案看保險公司的披露責任

2014年7月15日 年月日
《選擇》月刊
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保險合約以最大誠信(utmost good faith)為訂立基礎。換言之,投保和承保兩方在立約前,有責任完全披露所有與合約相關的重要事實。

投保人和保險公司均需履行披露責任

保險的原理是投保人透過繳付保費為自己的潛在風險向保險公司購買保障。由於保險合約的核心在於投保人的潛在風險,會影響此等風險的事實,只有投保人才較瞭解,保險公司一般難以知曉。因此,法律上對於披露責任的討論,焦點一向落在投保人身上。法律對於投保人履行披露責任方面,有非常嚴格和清楚的規定。在訂立保險合約前,投保人必須向保險公司清楚交代一切會影響保險公司是否接受投保申請或影響保費金額的重要事實。例如,在購買危疾保險前,投保人須向保險公司披露自己過往所有的醫療資料、家族病歷及不良生活習慣等可能影響危疾發生機會的資料。即使投保人只是無心之失,或因代表投保人的保險中介人的過失而沒有披露某些重要事實,也可能被認為未盡披露責任。後果是,保險公司可能有權撤銷保險合約,毋須理賠投保人的索償要求,如果投保人的不披露存有欺詐或蓄意隱瞞成分,保險公司更可能扣存投保人已繳付的全部保費。

然而,一般消費者未必全面理解和掌握披露責任的範圍和程度,很可能因此而未能全面履行披露責任,導致不獲理賠,甚或保單遭受撤銷。故此,保險經紀、代理及保險公司應在消費者投保時,認真地清楚說明消費者作為投保人的披露責任,確保他們明白該責任的具體範圍和程度,以免日後產生上述等嚴重後果。

另一方面,保險公司也需履行披露責任,其中包括在銷售期間向投保人如實及完全披露和保單有關的資料,例如保障範圍、雙方的權利和義務等。可是,本會發現某些保險公司在履行披露資料的責任時,可能存在一些問題。

個案一:「通波仔」並非手術?

A先生於2006年向X保險公司購買一份危疾保險。保險中介人推銷合約時,向A先生提供一份投保建議書,其中有關保障範圍方面,建議書列明「受保障的嚴重疾病」包括癌症、心臟、神經系統等五大項目。心臟一欄包括心臟病發作、冠狀動脈疾病等。

建議書亦有列明三項不保事項:已存在或復發之嚴重疾病;在此保險計劃生效或保單復效後60日內(以較遲者為準)所患有之嚴重疾病;人體免疫能力缺乏病毒及/或此病毒有關之疾病,包括愛滋病。

而在附註一欄則以較小字體寫道:「此建議書只是就建議計劃的主要特點作扼要說明。當您的投保申請被接納後,您將會收到列有詳細條款、條件及不保事項的保單合約。」

投保後直至2013年,A先生求診後發現心臟血管嚴重閉塞,須接受心臟血管擴張手術(俗稱「通波仔」)。治療完成後, A先生向X保險公司申請理賠,但保險公司告知A先生他不符合保單訂明的危疾賠償資格。原來保險合約的補充條款內對嚴重疾病有詳細的定義,並非一旦投保人患上冠狀動脈疾病,便會理賠,必須為需動手術的冠狀動脈疾病才受保障。而「通波仔」及激光治療法則被定為非手術性技術且被列為不受保障項目,不屬保障範圍內。

個案二:連續住院 48 小時才符合住院兩日的定義

B先生在1991年向Y保險公司購買了一份有關住院保障的保單。保險公司的中介人推銷保單時,口頭解釋保單內的每日住院現金補償是按醫院收據實報實銷。

直至2013年,B先生因病入院做手術,翌日傍晚出院。醫院方面向B先生收取了兩日的病床/病房收費。及後,B先生向Y保險公司索取每日住院現金賠償時,以為保險公司會跟隨醫院將住院日期界定為兩日,但他只獲一日的賠償。原來,根據保單細則,每日住院現金補償中的「每日住院」,是指入院連續超過24小時。保險公司解釋由於B先生只連續住院超過24小時而非48小時,並不符合保單細則中「每日住院」中住院兩日的定義,因此只理賠一日的住院現金。

銷售手法和文件造成錯誤理解

兩個個案均涉及一些一般人理解或期望得到的保障,但往往要待申請理賠時,才發現保單條款與原先依據建議書及銷售介紹的理解有很大出入。在銷售保單時提供的建議書或介紹中,並沒有提及這些不受保的事項,或甚至銷售人員的解釋強化了投保人的理解或期望。

在個案一中,保險建議書以危疾的種類釐定保單範圍,當中列明冠狀動脈疾病屬受保障的嚴重疾病。而按建議書列出的不保事項,除非是已存在或復發;或在保險計劃生效或保單復效後60日內(以較遲者為準)所患上的嚴重疾病,否則都會受保單保障。實際上,X保險公司在接納A先生的投保申請後,所發出的正式保單的條款中,卻是以治療疾病的方式界定保險範圍,即受理賠的冠狀動脈疾病必須為剖開心臟進行的手術才受保障;可是建議書並無提及保險公司是這樣理解「動手術」的意思,縱使醫學界對此理解可能存在爭議。

至於個案二,似乎一般消費者會按醫院計算住院收費時所列的日數,去理解保單中的住院日數。加上Y保險公司的中介人在推銷時,解釋住院日數按醫院收費實報實銷,進一步加強該消費者的錯誤理解。

然而,上述的概念和規定極其重要,因為它們直接界定投保人受到保障的範圍,對投保人決定是否參加所推介的保險計劃,有着關鍵性的影響。

故此,界定保障範圍的概念和規定,如個案中「需動手術的才受保障」的要求,以及「手術」和「留院日數」的定義等,尤其是與一般人的理解或期望有很大出入者,應該在建議書及銷售介紹過程中詳細清楚解釋,好讓消費者有充分的事實基礎去考慮所推介的保險計劃。

售後才列明詳情 做法不理想

縱使建議書的附註,提醒投保人自行瞭解保單條款,可是對於普通消費者而言,保單往往冗長,而且以法律專業用語撰寫,對一般人而言屬深奧難懂,況且一般消費者可能以為建議書及銷售人員的解釋已充分地交代了保障範圍,而不懷疑當中會遺漏如此重要的資料。

從履行披露責任的角度看,在銷售過程中,保險公司沒有在建議書中,或經由保險公司的中介人,恰當地全面披露上述界定保障範圍的重要概念和規定。然而,在完成銷售過程後,保險公司卻在保單中,詳細列明這些概念和規定。另一方面,購買長期保險保單或附加於壽險保單內的危疾或醫療保險的投保人,可在保單冷靜期內,仔細閱讀保單內的條款,並有權撤回參與保險計劃的決定。在這情況下,保險公司是否已克盡披露責任,可能涉及複雜的法律爭議。

體現最大誠信精神 確保消費者得到公平對待

無論如何,披露責任背後的最大誠信精神應當得以彰顯。保險公司應在銷售階段中,披露所有影響消費者購買決定的重要資料,而單憑消費者在冷靜期中自行細究,並非理想的做法。其實保險業界的《承保商專業守則》亦有要求承保商(即保險公司)應盡力確保銷售資料及說明書所載內容切合時宜、正確無誤、用詞淺白、免於誤導。

這些披露會確保消費者在投保過程中得到公平對待,因為在保險公司與消費者間存在訊息上的不對稱(information asymmetry),影響保障範圍的概念和規定乃由保險公司制訂,消費者單方面依靠保險公司提供相關的資料,因此,只有在保險公司在銷售過程中就重要資料,作完整和真確的披露的情況下,消費者才能全面地衡量各項因素,從而作出有根據的選擇。

話雖如此,為保障自己的權益,消費者應善用投保申請被接納後的冷靜期(如適用),細閱保單細則,如有不明白或與先前理解不同的地方,應向保險公司或第三者查詢,務必要在清楚瞭解保險涵蓋範圍後,才決定是否承擔該份保險合約。

最後,本會希望隨着未來獨立保險業監管局的成立,業界在體現最大誠信的精神方面更進一步。